※개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 충주 중산고등학교 2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학번, 성별, 성명, 연락처 등 4. 보유. 이용기간 : 2018. 3. 2. - 2019. 2. 28.

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다.

인적사항 : 학년 반 번 이름: 성별: 남 / 여

◎ 학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 ◎

※ 사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 귀교에서의 응급상황 시 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다. 또한, 학부모에게 연락이 안 될 경우 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하여도 이의를 제기하지 않음에 동의합니다. (설문조사지 활용에 대한 동의서 미 제출자는 동의로 간주함)

2019년 3 월 일 보호자 : (서명)

비 상

연 락 처

직장전화번호

부:

휴대

전화

부:

모:

모:

조 사 사 항

없음

있음( 질병명 및 주의사항 )

1. 질병상황 : 현재 치료중이거나 과거병력으로 학교에서 유의해야 할 사항 등

병명 :

복용중인 약명 :

주의사항 :

2. 선천성질환, 신체장애, 특이체질을 가지고 있어서 학교에서 특별히 배려하여야 할 점이 있습니까?

병명이나 알레르기 :

복용중인 약명 :

주의사항 :

3. 체육, 수련활동, 기타 수업에 장애가 있습니까?

불가능( ), 관찰( )

주의사항 :

4. 걱정되는 증상이나 의심되는 병이 있으면 적어주세요

4. 키에 비하여 비만하다고 느껴집니까?

키 : 몸무게: (측정날짜: . . )

5. 응급상황 발생 시 요구사항

6. 건강이상과 관련되어 학교에 요청하실 말씀이 있으시면 적어주시기 바랍니다.