학 생 건 강 상 태 조 사 서 학부모님께. 보다 건강하고 명랑한 학교생활을 위하여 다음과 같이 학생들의 건강문제를 문의하오니 귀 자녀의 건강이상 상태를 상세하게 알려주셔서 교내외 학습활동에 적절한 배려를 받을 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다. 특별한 주의나 비밀유지를 요하는 경우에는 보건실로 연락을 주시기 바랍니다. (학교대표번호 : 851-2782, 보건담당 : 010-6621-5709) 제 학년 반 번 학생이름: 보 호 자: 비 상 연 락 처 | 직장전화번호 | 부: | 휴대 전화 | 부: | 모: | 모: | 조 사 사 항 | 없음 | 있음( 질병명 및 주의사항 ) | 1. 질병상황 : 현재 치료중이거나 과거병력으로 학교에서 유의해야 할 사항 등 | | 병명 : 복용중인 약명 : 주의사항 : | 2. 선천성질환, 신체장애, 특이체질을 가지고 있어서 학교에서 특별히 배려하여야 할 점이 있습니까? | | 병명이나 알레르기 : 복용중인 약명 : 주의사항 : | 3. 체육, 수련활동, 기타 수업에 장애가 있습니까? | | 불가능( ), 관찰( ) 주의사항 : | 4. 걱정되는 증상이나 의심되는 병이 있으면 적어주세요 | | | 5. 키에 비하여 비만하다고 느껴집니까? | | 키 : 몸무게: (측정날짜: . . ) | 6. 응급상황 발생 시 요구사항 | 7. 건강이상과 관련되어 학교에 요청하실 말씀이 있으시면 적어주시기 바랍니다. |
( 담임선생님은 모두 수합하여 번호순서대로 묶어서 보건실에 제출바랍니다. ) 2020년 4월 28일 충주중산고등학교장 이 병 근[직인생략] |
