2020-2021절기 인플루엔자 예방 접종 재개 안내 |
2020-2021절기 인플루엔자 예방접종 재개 안내사항 알려드립니다. 안전한 예방접종을 위해 보호자(부모 또는 법정 대리인)가 동반하여 예진을 통해 정확한 건강상태를 확인 한 후 접종하되, 부득이하게 보호자 동반이 어려운 경우보호자가 작성한 동의서와 예진표를 지참하여야만 접종을 받을 수 있습니다. 보호자 동의서 및 예진표는 예방접종도우미 누리집(https://nip.cdc.go.kr) → 예방접종관리 → 관련자료다운로드 → '소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종시행 동의서 및 예방접종예진표'에 탑재되어 있습니다. ○ 사전예약: 예방접종도우미 누리집(https://nip.cdc.go.kr) / 모바일앱 / 전화 ※ 의료기관 내 밀집도 감소 및 감염병 확산 방지 등을 위해 사전예약제 적극 활용 ○ 학생 출석인정: 예방접종확인서 또는 방문확인서 중 1개를 학교에 제출 - 예방접종확인서: 접종 후 예방접종도우미 또는 정부24 누리집에서 출력, 학교에 제출 ※ 접종 완료 당일 '예방접종도우미' 사이트에서 즉시 확인서 출력이 안 될 수도 있음 - 방문확인서: 접종기관의 확인 받아 학교에 제출(학교홈페이지 가정통신문 794번 참고) - 예방접종 후에는 발열이 있을수 있기 때문에 되도록이면 오전에 접종하는 것을 권장 - 출석인정을 위한 증빙자료는 예방접종도우미 홈페이지에서 "예방접종확인서" 출력 또는 방문확인서를 작성해 주시면 됩니다. - 무료접종대상인 유초중고등학생은 미성년자이기 때문에 접종할 때 보호자 동의가 필요해서 보호자 동반해야 접종이 가능합니다. 혹시 보호자 동반이 불가능 시 보호자 동의서와 보호자 서명이 들어간 예진표를 가지고 가야 접종이 가능합니다. ○ 중·고등학생 무료예방접종기간: 2020. 10. 13.(화) ~ 12. 31.(목) ※ 만13세 ~ 만18세(2002. 1. 1. ~ 2007. 12. 31. 출생아) ○ 기타안내사항: 의료기관 대기시간 감소를 위한 예방접종도우미 누리집, 앱(App), 전화를 통한 사전예약시스템 적극 활용 ○ 그 외 문의사항은 질병관리청 콜센터(☎ 1339) 이용 |
2020년 10월 13일 충주중산고등학교장 이 병 근[직인생략] 예방접종 예진표 | 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다. | 성 명 | | 주민등록번호 | - (☐남 ☐여) | 실제 생년월일 | | 외국인 등록번호 | - (☐남 ☐여) | 전화번호 | (집) (휴대전화) | 체 중 | kg |
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑ | ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 | 예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다. | ☐ 예 ☐ 아니오 | 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다. | ☐ 예 ☐ 아니오 | 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다. | ☐ 예 ☐ 아니오 | 접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑ | 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( ) | ☐ 예 ☐ 아니오 | 약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 | 과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: ) | ☐ 예 ☐ 아니오 | 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( ) | ☐ 예 ☐ 아니오 | 경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 | 암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : ) | ☐ 예 ☐ 아니오 | 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 | 최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 | 최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : ) | ☐ 예 ☐ 아니오 | (여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 | 의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일 |
의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란) | 확인 ☑ | 체온 : ℃ | 예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음 | ☐ | ‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음 | ☐ | 문진결과 : | 이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명) |
| 210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡) |
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